實際上,1998年建立社會保障制度以及那一輪機構改革中,就進行了類似布局,著眼點就是建立和市場經濟體制相適應的社會保障制度,以及社會保障管理體制。在當時的制度安排中,社保行政管理和社保公共服務(如醫保經辦職能)已經搭建為管辦分開框架,比如人社部的醫保司作為政府機構,承擔政策制定、行業監管行政職能,其工作人員是公務員編制身份;同時設置相對獨立的醫保中心負責具體的醫保經辦職能,具體制定醫保支付方式并承擔支付職能,工作人員是事業編制身份。
由于中國的體制特色,作為醫療服務主要供給者的公立醫療機構是擁有行政級別的官辦機構,如果醫保中心是一個類似于商業保險公司的社會機構,根本無力監管公立醫院,因此事實上醫保中心和人社部門的醫保行政管理部門并沒有真正做到徹底的管辦分開,而成為由后者加持行政權力的準行政部門,這一事實上的制度安排在過去這二十年中有其合理性。從作為國企甚至是央企的商業保險公司以及醫藥公司面對公立醫院時毫無談判能力這一點就可以看出,面對擁有行政壟斷權的公立醫院,沒有行政權力加持的社會化醫保經辦機構對前者毫無制衡能力。
但是,這種局面只能是一個從行政化體制邁向社會治理機制的中間過渡形態,絕不是和市場經濟體制相適應的醫療保險管理體制,也不符合十九大報告提出的建立共建共治共享的社會治理格局的要求。
行政化醫保經辦體制的一個明顯特色,那就是所謂的社會醫療保險很大程度上有名無實,實際上不是醫療保險,而變成了一個擁有專項籌資并且專項劃撥給公立醫院作為運營經費的第二財政:
面對公立醫院,醫保經辦機構根本不是一個有選擇權的購買者,公立醫療機構的醫保定點資格是不能取消的、甚至暫停一段時間都不可以,這和財政與公立醫療機構的關系一個樣,甚至還不如財政具有彈性;而對于公立醫療機構來說,其對醫保支付也沒有什么選擇權,實際的醫保支付金額并不是嚴格根據所提供的醫療服務的質量和數量確定,而是根據醫;I資額以及兄弟單位的規模確定。
醫;I資額低,提供的服務再多也多拿不了,醫;I資額高了,服務少點也能多分點,這和財政撥款模式幾無區別。至于醫保中心年初確定醫保支付額度的方式以及年終的實際支付水平,和財政局制定財政補貼的預算方式以及最終實際的撥付方式也幾無二致。從實際工作人員的角度看,醫保中心本質上就是一個沒有設在財政局但是負責對公立醫院進行專項撥款的準財政機構。從這個角度講,三明醫改中非常順暢地把醫保中心劃歸財政局管理,各方面都能接受,公立醫院也感覺不到實質性差異,根源就在這里。
但這不是真正意義上的社會醫療保險體制,社會醫療保險體制的核心是社會醫保社會治理。

從國家治理現代化的要求來看,承擔社會醫療保險服務這一公共服務職能的醫保經辦機構具有三個具體職能:詢價、購買和服務監管。
所謂詢價職能,就是醫保經辦機構作為參保者代表以平等市場主體身份,與醫療服務供方以及藥品與耗材供方平等協商定價。這種詢價不是現行被醫療機構詬病已久、導致醫療機構嚴重行為扭曲的強制性行政定價模式,也不是被醫藥企業和醫療機構詬病已久、導致藥品供需雙方均存在嚴重行為扭曲的行政招標采購模式。
所謂購買職能,就是醫保經辦機構作為參保者代表作為平等市場主體,與醫生和醫療機構、以及醫藥及耗材銷售企業,通過平等協商,在供需雙方自愿基礎上,以契約形式將接受約定的醫療機構納入醫保簽約服務機構、將接受契約條款(主要是價格條款)的醫藥和耗材納入醫保目錄。
所謂監管職能,不是行政監管職能,而是作為買方對納入醫保的醫療服務的契約式監管。
簡言之,在行使上述三個職能時,醫保經辦機構均是作為平等的市場主體,以買方身份和同為市場化或者社會化機構的醫療服務和醫藥及耗材供方,在第三方監督下,建立契約式購買關系。
之所以稱之為“社會”醫療保險,其要義就是非行政化的社會治理特色。更具體講,就是十九大明確指出的共建共治共享社會治理格局。
國家醫療保障局的成立,為最終在醫療保障領域形成這一新格局奠定了基礎。
我們嘗試分析一下這一點。
根據國務院機構改革方案所述,新成立的國家醫療保障局直屬于國務院,是一家和其他涉醫部門平行的專業部門。這為邁向社會醫保的“價值導向的醫保戰略性購買”職能,奠定了制度基礎。
按照方案建議,醫保局歸并了兩大職能:首先是將三大政府醫療保險管理職能和醫療救助職能整合到一個部門,結束了有關城鄉居民醫保整合管理權歸屬長達五年之久的部門之爭。
三大醫療保險歸并一個機構管理,同時實現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接,為三大醫療保險加醫療救助形成合力,有效控制公立醫院醫療費用不合理增長奠定了基礎。也為未來建立統一的全民醫療保險制度奠定了基礎。
其次是整合了此前分別歸屬發改委的醫療醫藥定價職能、歸屬于衛計委的藥品集中招標職能,以及醫保自己擁有的確定醫保支付方式(標準)的職能,統一為一個職能:組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準。
此前這三個業務高度重疊的職能分散在三個部委,有其歷史原因,但不可避免地導致扯皮和沖突,也導致醫藥企業和醫療機構的嚴重行為扭曲。隨著全民醫保體制的建立,醫保支付成為醫療服務和藥品及耗材的主要收入來源,醫保支付方式事實上已經成為醫療醫藥定價機制,將此前日益重疊的定價職能合并到醫保支付方式的確定中來,是大勢所趨。由新成立的醫療保障局統一這一事權,體現的正是這一趨勢,體現的正是“優化協同高效”原則。
這一改革,為最終實現“社會醫療保險社會經辦和治理”奠定了基礎。也向“建立全國統一的社會保險公共服務平臺”靠近了一步。